Lugar de los medicamentos innovadores para el tratamiento de la diabetes en la práctica del neurólogo
La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) continúa aumentando. Según las previsiones, el número de personas con diabetes en el mundo aumentará de 425 millones a 629 millones para el año 2045. Las principales causas de muerte en los pacientes con DM2 son las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad renal crónica. La frecuencia de las complicaciones neurológicas también está aumentando: el riesgo de ataque isquémico transitorio se incrementa en un 45% y el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, en un 72%.
¿Por qué los neurólogos deben conocer los medicamentos hipoglucemiantes?
Entre todos los factores de riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con DM2, uno de los predictores más importantes de complicaciones es el nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c). Sin embargo, hasta el 69% de los pacientes no considera que la DM2 sea una enfermedad grave. Además, incluso los pacientes con antecedentes de eventos coronarios o accidente cerebrovascular isquémico presentan una baja adherencia al tratamiento con estatinas y terapia antitrombótica. La dislipidemia “no duele”, por lo que el efecto de estos medicamentos no es perceptible para el paciente y este puede no comprender por qué debe tomarlos todos los días de manera continua. Por ello, se necesita un medicamento que no solo reduzca la glucosa en sangre, sino que también tenga efectos positivos adicionales.
Una hormona intestinal que reduce la glucosa
El péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) pertenece al grupo de las incretinas. Se produce en las células enteroendocrinas L del duodeno y del íleon en respuesta a la ingesta de alimentos. Inicialmente se descubrió su principal efecto: la reducción de la glucemia, ya que el GLP-1 proporciona una parte importante de la secreción posprandial de insulina. Posteriormente se observó que existen receptores para esta hormona en diferentes órganos y tejidos, lo que determina múltiples puntos de acción y efectos:
cerebro: protección frente al daño, influencia sobre las funciones cognitivas, aumento de la sensación de saciedad y efecto antidepresivo;
sistema cardiovascular: mejora de la utilización de glucosa por el miocardio, efecto cardioprotector y reducción de la presión arterial;
páncreas: normalización de la secreción y del ritmo de producción de insulina;
riñones: mejora de la excreción de sodio y efecto nefroprotector, entre otros.
Los análogos sintéticos de esta hormona pertenecen al grupo de los agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP-1), y uno de los representantes más estudiados de este grupo es la semaglutida.
Efectos de la semaglutida sobre la reducción del exceso de peso
Un problema frecuente en los pacientes con DM2 es la obesidad no controlada y las alteraciones de la conducta alimentaria. Con semaglutida, en comparación con placebo, el consumo calórico disminuye en un 50% y también se reduce la cantidad de alimentos ingeridos. Los pacientes comienzan a preferir alimentos con menor contenido de grasas y azúcares. Un efecto adverso como las náuseas puede considerarse, en este contexto, un efecto asociado al mecanismo de acción. Las náuseas aparecen debido a que se enlentece la motilidad gástrica; si el paciente ingiere una gran cantidad de alimentos, la permanencia prolongada del contenido gástrico puede generar sensación de náuseas. Para disminuirlas, puede recomendarse al paciente reducir el tamaño de las porciones y evitar acostarse inmediatamente después de comer.
Influencia de la semaglutida sobre la aterosclerosis
En la DM2 existe un estado de inflamación sistémica crónica de bajo grado que favorece el proceso aterosclerótico. La aterosclerosis y la trombosis son dos de los principales mecanismos que conducen al desarrollo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. La semaglutida reduce la actividad del proceso aterogénico y disminuye el área de las placas ateroscleróticas en los vasos sanguíneos, independientemente del nivel de colesterol. Asimismo, la semaglutida influye sobre la estabilización de la placa aterosclerótica mediante dos mecanismos: ralentiza su formación y reduce el riesgo de ruptura de la capa fibrosa.¹
Semaglutida y accidente cerebrovascular
Los arGLP-1 presentan efectos tanto en relación con la prevención como con las consecuencias de un accidente cerebrovascular ya ocurrido. Entre los efectos preventivos se incluyen:
- disminución de la velocidad de progresión de la aterosclerosis;
- reducción de la resistencia a la insulina;
- disminución de la obesidad visceral;
- reducción de la inflamación sistémica crónica de bajo grado.
Después de un accidente cerebrovascular, los arGLP-1 reducen el edema, disminuyen el estrés oxidativo y la excitotoxicidad, mejoran la neurogénesis y proporcionan neuroprotección. Cuanto más joven es el paciente, mayor puede ser el impacto pronóstico de la coexistencia de varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Por ello, el manejo multifactorial de la DM2 adquiere especial importancia. Según los resultados del estudio clínico SUSTAIN-6, realizado con semaglutida en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular:
- el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores —accidente cerebrovascular no fatal, infarto de miocardio no fatal y muerte cardiovascular (MACE)— se redujo en un 26%;²
- el riesgo de MACE se redujo en un 52% en los pacientes con DM2 y factores de riesgo;²
- la frecuencia de accidente cerebrovascular no fatal disminuyó en un 39%.²
La semaglutida está indicada en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, así como en aquellos con factores de riesgo de eventos cardiovasculares, independientemente del nivel de HbA1c. El medicamento presenta un riesgo muy bajo de hipoglucemia, ya que no afecta los mecanismos contrarreguladores de la glucosa. Cuando la semaglutida se administra junto con metformina o inhibidores de SGLT-2, el riesgo de hipoglucemia es comparable al observado con placebo. Estos medicamentos estimulan la secreción de insulina dependiente de glucosa, pero cuando el nivel de glucosa alcanza el límite inferior de la normalidad, la secreción inducida de insulina se detiene. Otras situaciones en las que puede considerarse la administración de semaglutida incluyen:
- inicio del tratamiento de la DM2: si desde el comienzo se consigue un buen control glucémico, gracias a la denominada memoria metabólica el pronóstico posterior en cuanto a reducción del riesgo de complicaciones puede ser más favorable;
- exceso de peso: cuanto mayor es el exceso de peso, más rápida puede ser su reducción; a medida que el peso se aproxima a valores normales, el ritmo de pérdida disminuye o puede detenerse. El medicamento también puede administrarse a pacientes con peso normal;
- necesidad de intensificar el tratamiento, antes de iniciar insulinoterapia.
Semavic®: semaglutida de GEROPHARM
Semavic® se presenta en forma de pluma precargada que permite administrar todo el rango de dosis: un giro del selector corresponde a una dosis de 0,25 mg, dos giros a 0,5 mg y tres giros a 1 mg.
Una pluma contiene cuatro dosis de 1 mg y está diseñada para un mes de tratamiento con la dosis máxima.
Al inicio del tratamiento es necesaria una titulación gradual. Durante las primeras cuatro semanas, el paciente administra 0,25 mg una vez por semana. Durante las siguientes cuatro semanas, la dosis se aumenta a 0,5 mg y posteriormente puede aumentarse a 1 mg si existe necesidad clínica.
Si se consigue un adecuado control de la glucemia y una reducción del peso con una dosis de 0,5 mg, esta puede mantenerse sin necesidad de aumentar hasta la dosis máxima.
La pluma es cómoda de utilizar y no presenta fugas. El envase incluye cuatro agujas; al inicio del tratamiento puede ser necesario adquirir agujas adicionales.
El medicamento tiene una estructura proteica y, una vez abierto, no puede almacenarse durante períodos prolongados. Se recomienda sustituir la pluma al menos una vez cada seis semanas.
En un estudio abierto y aleatorizado en el que se comparó Semavic® con la semaglutida original, se estableció que ambos medicamentos presentan perfiles farmacocinéticos comparables, son bioequivalentes y tienen perfiles de seguridad similares.
El neurólogo puede prescribir Semavic® de manera independiente, sin necesidad de la participación de un endocrinólogo.
Si el medicamento se añade a una terapia con insulina, la dosis de esta debe reducirse al menos en un tercio y, en algunos casos, hasta en un 50%.
Bibliografía
Dalgisio Lecis et al. Beyond the Cardiovascular Effects of Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists: Body Slimming and Plaque Stabilization. Are New Statins Born? Biomolecules. 2023;13(12):1695. https://doi.org/10.3390/biom13121695
Steven P. Marso, M.D., Stephen C. Bain et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834–1844. DOI: 10.1056/NEJMoa1607141